וכאן נשיב לשאלה האם הכטבם בתל אביב, הוא בגלל טעות אנוש שקרתה בהיסח הדעת או שאולי מדובר כאן על רשלנות פושעת ועל מחדל וכולי?

והתשובה לכך היא פשוטה, התשובה היא שמדובר ברשלנות פושעת ובעוד אחד ממחדלי התוהו ובוהו שהולכים במדינה, בגלל הצבא, הממשלה, בגץ וכולי. וזו לא טעות זו רשלנות וכולי.

והסיבה לכך שמדובר באופן חד משמעי במחדל, היא כי צריכים להפריד בין השאלה מה בפועל קרה ולמה בפועל הכטבם לא זוהה ולא הופל על ידי מנגנון הגנה כלשהו, לבין השאלה איך בכלל אפשרי שתקרה טעות אנוש כזאת.

ואני אסביר: נניח שלקחו בן אדם וביקשו ממנו להסתכל אל השמיים 24 שעות לוודא שאין איזה כטבם שמגיע לשטח מיושב. ונניח שאותו אדם נכנס לו גרגר חול לעין ובאותה השניה שהוא מצמץ, באותה השניה בדיוק חלף הכטבם ולכן אותו אדם פספס את הכטבם. האם אותו אדם פעל ברשלנות? או שאולי הוא בן אנוש וזו טעות אנושית בלבד? כמובן שאותו אדם הוא בן אנוש ומדובר בטעות אנושית ולא ברשלנות פושעת.

ונניח שמישהו שהיה אחראי להסתכל 24 שעות על הכטבמים, נניח שהוא נחטף וכלאו אותו נגד רצונו ובגלל זה הוא לא הצליח להתריע על הכטבם, האם נאמר שזו רשלנות פושעת או טעות אנוש מצערת? ברור שמחדל ורשלנות פושעת אין כאן.

ונניח שהיה מישהו שרצה להתריע על הכטבם והוא בא להתריע על הכטבם, אבל בדרך שהוא בא להתריע הוא החליק על בננה שבר את הראש ובמקביל נחטף. האם נאמר שזו רשלנות פושעת או שזו טעות אנושית? כמובן שלא נאמר שזו רשלנות פושעת אלא מקרה מצער וכולי.

אבל צריכים להפריד בין השאלה למה בסופו של דבר המערכת שצריכה לזהות את הכטבם לא עבדה, לבין השאלה איך זה שהמערכת תוכננה בצורה כזו שטעות אנוש יכולה להקריס את המערכת. וזו כמובן רשלנות פושעת ומחדל כשאר מחדלי אנשי הקונספציה.

דהיינו, עצם זה שבונים מערכת שאפשרי שיקרו בה טעויות אנוש מהסוג הזה, זה עצמו המחדל.

טעויות אנוש לא ניתן למנוע. אבל כן ניתן למנוע את זה שטעויות אנוש יגרמו לאסונות. איך? לדוגמה באמצעות זה שבונים כמה מנגנונים שונים שאמורים לגבות אחד את השני ולגבות מצבים של טעויות אנוש אפשריות.

הגיוני שתקרה טעות אנוש. ולכן כשמתכננים את המערכת, מראש צריכים לתכנן אותה בצורה כזו, שגם אם תקרה טעות אנוש, עדיין לא יקרה אסון. באמצעות מערכות גיבוי, מספר מערכות שעובדות במקביל על אותה המשימה וכולי. וזה שהמערכת לא נבנתה בצורה שכזו שתדע להכיל טעויות אנוש, זה כמובן מחדל.

ומי אשם במחדל? תשובה: כל מי שהיה אחראי על התהליך ושהשפיע על התהליך ושהיה יכול למנוע אותו. ובקצה, נמצא העם עצמו, שבחר את האנשים, שבחרו את האנשים, שבחרו את האנשים וכולי, שעשו את טעות האנוש, שבסופו של דבר, גרמה לנזק לעם עצמו.